Άρθρο 2

ΕΝΝΟΙΟΛΟΓΙΚΟΙ ΠΡΟΣΔΙΟΡΙΣΜΟΙ

2. Ως «περίθαλψη» νοούνται όλες οι υπηρεσίες και πράξεις που πραγματοποιούν επαγγελματίες υγείας ή φορείς φροντίδας υγείας και οι οποίες σκοπό έχουν την πρόληψη, τη διάγνωση, τη θεραπεία της νόσου και την αποκατάσταση της υγείας.

4. Ως «νοσοκομειακή περίθαλψη» νοούνται όλες οι παρεχόμενες υπηρεσίες και πράξεις που απαιτούν νοσηλεία και διενεργούνται στις δομές που ορίζονται από την κείμενη νομοθεσία.

9. Ως «πάροχοι υπηρεσιών υγείας» νοούνται

α. τα φυσικά πρόσωπα, όπως ιατροί, οδοντίατροι, φαρμακοποιοί, φυσικοθεραπευτές, λογοθεραπευτές, εργοθεραπευτές, ψυχοθεραπευτές (ψυχολόγοι, ψυχίατροι, παιδοψυχίατροι), προμηθευτές ιατροτεχνολογικών ειδών και άλλοι επαγγελματίες υγείας, και

β. τα νομικά πρόσωπα, όπως Νοσοκομεία, Κέντρα Υγείας, Τοπικές Μονάδες Υγείας (ΤΟΜΥ) ή κάθε άλλη Δημόσια Δομή ΠΦΥ, Ιδιωτικές Κλινικές, άλλες Κλινικές και Ιδρύματα που περιθάλπουν χρόνια πάσχοντες ασθενείς, Μονάδες Ψυχικής Υγείας, Μονάδες Ημερήσιας Νοσηλείας (ΜΗΝ), Κέντρα Διημέρευσης Ημερήσιας Φροντίδας (ΚΔ-ΗΦ), Στέγες Υποστηριζόμενης Διαβίωσης (ΣΥΔ), Στέγες Αυτόνομης Διαβίωσης (ΣΑΔ), Ιδιωτικά Διαγνωστικά Εργαστήρια, Κέντρα Αποθεραπείας και Αποκατάστασης, Πολυϊατρεία, Οδοντιατρεία, Πολυοδοντιατρεία, Τμήματα Εξωτερικών Ιατρείων Νοσοκομείων και ιδιωτικών Κλινικών, Μονάδες Χρόνιας Αιμοκάθαρσης – Μονάδες Τεχνητού Νεφρού (Μ.Χ.Α.-Μ.Τ.Ν.), ιδιωτικά Εργαστήρια Φυσικής Ιατρικής και Αποκατάστασης, Ιατρικές Εταιρείες κάθε μορφής που προβλέπονται από την νομοθεσία (π.χ. Α.Ε., Ε.Π.Ε., Ο.Ε, IKE κ.λπ.), Κέντρα Ειδικών Θεραπειών – Ειδικής Αγωγής – Λογοθεραπείας – Εργοθεραπείας-Ψυχοθεραπείας, καθώς και κάθε άλλη υγειονομική δομή που θα αναγνωρίζεται από το κράτος και θα παρέχει νόμιμα ιατρικές υπηρεσίες ή υπηρεσίες φροντίδας υγείας.

ΚΕΦΑΛΑΙΟ ΤΡΙΤΟ

Άρθρο 11

ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ

1. Ο Οργανισμός παρέχει νοσοκομειακή περίθαλψη σε όλους τους δικαιούχους του. Η νοσοκομειακή περίθαλψη περιλαμβάνει τη νοσηλεία του πάσχοντα, την ενδιαίτησή του, την οποιασδήποτε φύσεως ενδονοσοκομειακή ιατρική, νοσηλευτική και φαρμακευτική προς αυτόν φροντίδα, και ειδικότερα τη δέουσα αγωγή και θεραπεία για αποκατάσταση σωματικών και ψυχικών αναπηριών ή νοσηρών εν γένει καταστάσεων, καθώς και τις αναγκαίες θεραπείες, διαγνωστικές εξετάσεις, κάθε αναγκαία φαρμακευτική αγωγή, ειδικά θεραπευτικά μέσα και προθέσεις.

Στο πλαίσια της νοσοκομειακής περίθαλψης, ο Οργανισμός παρέχει σε όλους τους δικαιούχους του υπηρεσίες αποκατάστασης-αποθεραπείας (κλειστή θεραπεία) καθώς επίσης και ψυχιατρική περίθαλψη.

2. Η νοσοκομειακή περίθαλψη παρέχεται σε δευτεροβάθμιες και τριτοβάθμιες δομές υγείας του ΕΣΥ, στα στρατιωτικά Νοσοκομεία, στα Νοσοκομεία του Υπουργείου Παιδείας, καθώς και σε συμβεβλημένους με τον Οργανισμό ιδιώτες (παρόχους νοσοκομειακής περίθαλψης – κλινικές) στη βάση ειδικών συμβάσεων, οι οποίες συνάπτονται στα πλαίσια της εκάστοτε ισχύουσας νομοθεσίας και όχι κατώτερη της Γ θέσης ή τετράκλινου θαλάμου.

Η νοσοκομειακή περίθαλψη περιλαμβάνει και την αποκατάσταση-αποθεραπεία (κλειστή θεραπεία), την αιμοκάθαρση, ακτινοθεραπεία, καθώς επίσης και την ψυχιατρική περίθαλψη, σύμφωνα με τις κείμενες διατάξεις.

3. Ο δικαιούχος μπορεί να επιλέξει μεταξύ των συμβεβλημένων με τον ΕΟΠΥΥ, δημοσίων και ιδιωτών παροχών νοσοκομειακής περίθαλψης. Η νοσηλεία παρέχεται στον δικαιούχο, σύμφωνα με τα οριζόμενα στον παρόντα Κανονισμό, στην νομοθεσία και στους όρους της σύμβασης του κάθε παρόχου με τον ΕΟΠΥΥ.

4. Η παραπομπή για νοσηλεία γίνεται από ιδιώτες ιατρούς και ιατρούς δημοσίων δομών. Σε περίπτωση ανάγκης για έκτακτη νοσηλεία, σε δημόσια ή ιδιωτική δομή, δεν απαιτείται παραπεμπτικό.

Άρθρο 12

ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΔΙΚΑΙΟΥΧΩΝ ΣΕ ΝΟΣΟΚΟΜΕΙΑΚΗ ΠΕΡΙΘΑΛΨΗ

1. Δεν καταβάλλουν συμμετοχή όσοι δικαιούχοι πραγματοποιούν νοσηλεία:

α) Εντός των δημόσιων δομών παροχής υπηρεσιών νοσοκομειακής περίθαλψης του Ε.Σ.Υ., του Υπουργείου Εθνικής Άμυνας και του Υπουργείου Παιδείας.

β) Σε Μονάδες Εντατικής θεραπείας (Μ.Ε.Ο.) και Μονάδες Εντατικής Νοσηλείας Νεογνών (Μ.Ε.Ν.Ν.) σε ιδιώτη πάροχο, που έχει διαθέσει στον ΕΟΠΥΥ, βάσει της σύμβασης, συγκεκριμένο αριθμό κλινών, από το σύνολο των διαθέσιμων, εφόσον δεν δύνανται αποδεδειγμένα ο ασθενής να νοσηλευτεί σε δημόσια δομή.

γ) Σε ιδιώτη πάροχο για ακτινοθεραπεία.

δ) Για ειδικές επεμβάσεις, όπως ορίζονται στη σχετική υπουργική απόφαση, που αποδεδειγμένα δεν γίνονται στις δημόσιες δομές ή που αποδεδειγμένα ο χρόνος αναμονής που απαιτείται για την ίδια θεραπεία σε δημόσια δομή εγκυμονεί κίνδυνο για τη ζωή του δικαιούχου. Σε αυτήν την περίπτωση απαιτείται αιτιολογημένη γνωμοδότηση του Α.Υ.Σ.

ε) Για παιδοκαρδιοχειρουργικές και παιδοκαρδιολογικές επεμβάσεις, για καρδιοχειρουργικές και αγγειοχειρουργικές ιατρικές πράξεις.

στ) Για αιμοκάθαρση, συμπεριλαμβανομένων των υλικών (φίλτρα και βελόνες) ως ιατρική πράξη εξαιρουμένης του KEN και του ημερήσιου νοσηλίου, των ιδιωτικών Κλινικών και του ημερήσιου νοσηλίου των Κέντρων Αποθεραπείας – Αποκατάστασης Κλειστής Νοσηλείας (ΚΑΑ-ΚΝ).

Στην περίπτωση της Μ.Ε.Θ. και της Μ.Ε.Ν.Ν., η πιστοποίηση για την έλλειψη διαθέσιμης κλίνης στις δημόσιες δομές, γίνεται από το ΕΚΕΠΥ (μεταβατικά στο ΕΚΑΒ), σε συνεργασία με τον Οργανισμό, και η ανατροφοδότηση της πληροφορίας γίνεται σε καθημερινή βάση με το ανάλογο παραστατικό. Για τις ανάγκες της πιστοποίησης αυτής, οι πάροχοι είναι υποχρεωμένοι να τροφοδοτούν σε καθημερινή βάση σχετικό ηλεκτρονικό σύστημα του Οργανισμού, που είναι εγκατεστημένο και συνδεδεμένο στο ΕΚΕΠΥ και μεταβατικά στο ΕΚΑΒ.

ζ) Σε ΚΑΑ κλειστής νοσηλείας.

2. Συμμετοχή 10%: Στην περίπτωση που οι δικαιούχοι πραγματοποιούν νοσηλεία σε ιδιώτες παρόχους, το ποσοστό συμμετοχής ορίζεται σε 10% για τη δαπάνη,

α) Νοσηλείας σε ψυχιατρική κλινική και σε ειδικές Κλινικές που νοσηλεύουν χρονίως πάσχοντες.

β) σε νοσηλείες που αποζημιώνονται με ημερήσιο νοσήλιο, σε ιδιωτικές κλινικές.

3. Συμμετοχή 30%: Σε όλες τις άλλες περιπτώσεις, εκτός νοσηλείας σε Μ.Ε.Θ. και Μ.Ε.Ν.Ν., το ποσοστό συμμετοχής του δικαιούχου ορίζεται σε 30% επί της εκάστοτε τιμής αποζημίωσης (ασφαλιστικής τιμής) για το σύνολο της νοσηλείας.

4. Δεν αποζημιώνονται δαπάνες για αισθητικές επεμβάσεις, παρά μόνο για αποκατάσταση ανατομικών δυσμορφιών εκ γενετής ή δυσμορφιών ως συνέπεια ατυχήματος ή χειρουργικών επεμβάσεων ή εγκαύματος και έπειτα από αιτιολογημένη γνωμοδότηση του Α.Υ.Σ.

Επίσης, δεν αποζημιώνονται δαπάνες για θεραπείες που δεν είναι ευρέως διαδεδομένες και επιστημονικά δόκιμες, εκτός εάν υπάρχει αιτιολογημένη γνωμοδότηση του Α.Υ.Σ. Δεν αποζημιώνονται εργαλεία και υλικά, τα οποία δεν έχουν καταχωρηθεί στο ειδικό μητρώο, σύμφωνα με την κείμενη νομοθεσία και η τιμή τους δεν έχει αναρτηθεί στο Παρατηρητήριο Τιμών ή δεν έχουν κοστολογηθεί με άλλη νομοθετική πράξη ή απόφαση του Δ.Σ. του Οργανισμού, σύμφωνα με τις κείμενες διατάξεις.

Άρθρο 17

ΠΑΡΑΤΑΣΗ ΝΟΣΗΛΕΙΑΣ

1. Ο ΕΟΠΥΥ αποζημιώνει παρατάσεις νοσηλείας μέχρι το διπλάσιο της Μέσης Διάρκειας Νοσηλείας (Μ.Δ.Ν.) του Κ.Ε.Ν. της κύριας νόσου, ενώ στις περιπτώσεις χρήσης ημερήσιου νοσηλίου, μέχρι τριάντα (30) ημέρες. Ο ΕΟΠΥΥ

για να αποζημιώσει τα εξαιρούμενα του ημερήσιου νοσηλίου, στις περιπτώσεις παράτασης που υπερβαίνουν το διπλάσιο της Μ.Δ.Ν. του KEN της κύριας νοσηλείας, θα πρέπει να υπάρχει η ανάλογη ιατρική γνωμάτευση του θεράποντος ιατρού και έγκριση του αρμόδιου ελεγκτικού οργάνου, η οποία φυλάσσεται στον ιατρικό φάκελο του δικαιούχου και αξιολογείται από τα αρμόδια όργανα του ΕΟΠΥΥ.

2. Εξαιρούνται από την ρύθμιση της προηγούμενης παραγράφου, α) οι νοσηλευόμενοι σε ψυχιατρικές Κλινικές ή ψυχιατρικά Τμήματα κρατικών Νοσοκομείων, και β) οι Κλινικές, οι Μονάδες Φροντίδας Ηλικιωμένων και ΝΠΔΔ που περιθάλπουν, κατόπιν ειδικής σύμβασης, δικαιούχους που χρήζουν παρατεταμένης νοσηλείας, με τους όρους και τις προϋποθέσεις όπως καθορίζονται από την κείμενη νομοθεσία και αποφάσεις του Δ.Σ. του ΕΟΠΥΥ.

3. Οι εξετάσεις που εξαιρούνται κατά την παράταση νοσηλείας, αποζημιώνονται στους παρόχους, όπως ορίζεται κάθε φορά στην κείμενη νομοθεσία για τα δημόσια νοσηλευτικά ιδρύματα, εξαιρουμένων των αξονικών τομογραφιών (CT), μαγνητικών τομογραφιών (MRI), TRIPLEX αγγείων-καρδιάς και ορμονολογικών εξετάσεων, οι οποίες χρεώνονται στο 45% του κρατικού τιμολογίου.

4. Ο ΕΟΠΥΥ για την περίθαλψη δικαιούχων που χρήζουν παρατεταμένης νοσηλείας, συστηματικής νοσηλευτικής φροντίδας και αδυνατούν να αντιμετωπιστούν κατ’ οίκον, χωρίς διακρίσεις βαρύτητας περιστατικών, δύναται να συμβάλλεται με ιδιωτικές Κλινικές στο σύνολο τους ή με Τμήματα ιδιωτικών Κλινικών, με όρους και προϋποθέσεις που αναφέρονται στις εκάστοτε ισχύουσες συμβάσεις. Η τιμή του κλειστού νοσηλίου όπως αυτό προβλέπεται από την ισχύουσα νομοθεσία, θα αναφέρεται στη σύμβαση ή θα ορίζεται διαφορετικά μεταξύ των συμβαλλομένων μερών, και θα είναι μικρότερο του νοσηλίου που ορίζεται στη νομοθεσία, με εξαιρούμενα τα φάρμακα υψηλού κόστους του ειδικού καταλόγου όπως ισχύει κάθε φορά, για τα οποία δεν θα καταβάλλεται από τον δικαιούχο συμμετοχή και τα οποία θα χορηγούνται από τα οικεία φαρμακεία του ΕΟΠΥΥ, όπως ορίζεται κάθε φορά από τη νομοθεσία.

Επιμέλεια Κατσίκης – Καλαματιανου & Συνεργάτες Δικηγορική Εταιρεία www.kklegal.eu – Τελευταία Ενημέρωση Φεβρουάριος 2020