| Α Ι Τ Η Σ Η Επώνυμο: …………………………………………………………. Όνομα……………………………………………………….. Όνομα Πατρός: …………………………………………………. Α.Δ.Τ.………………………………………………………. Α.Φ.Μ.: ……………………………………………………………. ΔΟΥ. :……………………………………………… Τόπος κατοικίας: ……………………………………………….. Οδός: ……………………………………………………………….. Αρ.:…………………Τ.Κ.: ……………………………………….. Τηλέφωνο σταθερό: …………………………………………… Τηλέφωνο κινητό: ……………………………………………… | ΠΡΟΣ : ΚΕΝΤΡΟ ΚΟΙΝΩΝΙΚΗΣ ΠΡΟΝΟΙΑΣ ΠΕΡΙΦΕΡΕΙΑΣ ΑΤΤΙΚΗΣ (Κ.Κ.Π.Π.Α.) – Ν.Π.Δ.Δ. Παρακαλώ να εξετάσετε το αίτημά μου για κατάρτιση Ιδιωτικού Συμφωνητικού παροχής ανεξάρτητων ιατρικών υπηρεσιών ως Ιατρού ειδικότητας Νευρολογίας σύμφωνα με την αρ.Πρωτ.:οικ. 9894/19-04-2022 Ανακοίνωση-Πρόσκληση εκδήλωσης ενδιαφέροντος. Συνημμένα υποβάλλω: 1. Αντίγραφο τίτλου σπουδών 2. Αντίγραφο τίτλου ειδικότητας 3. Άδεια άσκησης επαγγέλματος 4. Αντίγραφο αστυνομικής ταυτότητας 5. Βιογραφικό Σημείωμα Ημερομηνία …../……/2022 Η/Ο ΑΙΤ………….. |
